Remboursement des frais d'optique

Lunettes : Plafonnement des remboursements

06 avril 2015Depuis le 1er avril dernier, de nouvelles règles encadrent la prise en charge des frais d’optique par les mutuelles. L’objectif des pouvoirs publics ? Faire baisser le prix des lunettes.
Fin de la poule aux œufs d’or. Depuis le 1er avril dernier, les mutuelles ne sont plus libres de fixer les tarifs de remboursement des lunettes comme elles l’entendent. De nouvelles règles instaurent des plafonds et des planchers pour la prise en charge des frais d’optique par les assurances complémentaires santé : de 50 € minimum à 470 € maximum pour une paire de lunettes équipée de verres simples et de 200 à 750 € pour les verres complexes (850 € pour les verres très complexes). Le remboursement des montures est plafonné à 150 €.
Autrement dit, si la monture coûte 150 €, les verres simples ne seront pris en charge que jusqu’à 320 € et les verres complexes jusqu’à 600 €. De plus, les équipements ne seront plus remboursés qu’une fois tous les deux ans. Sauf pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue, où la garantie s’applique alors pour une période d’un an.
Ces nouvelles dispositions sont désormais en vigueur pour tout contrat individuel souscrit ou renouvelé depuis le 1er avril dernier.
Les contrats collectifs ont jusqu’à fin 2017 au plus tard pour s’adapter.

Si les organismes complémentaires ne respectent pas la réglementation, ils perdront certains avantages fiscaux liés aux « contrats responsables » qui constituent aujourd’hui la quasi-totalité de l’offre. Le gouvernement entend ainsi stopper la spirale inflationniste du prix des lunettes. Les consommateurs ont en effet tendance à être moins regardants sur les frais d’optique, dans la mesure où ils sont remboursés généreusement par leur complémentaire santé. Celles-ci ont en effet pris une part grandissante dans la prise en charge des lunettes – de 56,8 % en 2006 à 71,5 % en 2012 – alors que celle de l’Assurance maladie est quasiment inexistante. Résultat : les opticiens ont fait leurs choux gras de cette manne, comme l’a dénoncé l’UFC-Que Choisir en 2013. L’ennui est qu’au final, ce sont les consommateurs qui paient via l’augmentation de leurs primes d’assurance.

Ces mesures autoritaires vont-elles faire baisser le prix des lunettes ? Rien n’est moins sûr, d’autant que les plafonds sont supérieurs à la moyenne des tarifs observés. Selon l’UFC-Que Choisir, seule la généralisation des réseaux de soins des complémentaires santé, sans lesquels ces dernières négocient avec des opticiens partenaires des tarifs plus faibles sont en mesure de concilier le double impératif de maintien de la qualité et de maîtrise du reste à charge. Quant à l’impact de la nouvelle réglementation sur le montant des primes, il devrait rester minime, d’autant que les organismes complémentaires d’Assurance maladie doivent faire face aux coûts supplémentaires engendrés par la généralisation de la couverture complémentaire santé à tous les salariés à partir du 1er janvier 2016. « C’est franchement dommage d’avoir imposé autant de contraintes, estime Jérôme Bonizec, le directeur général d’Adéis, regroupement d’institutions de prévoyance, pour des effets qui seront limités. »

Les dépassements d’honoraires sont aussi concernés Dans la même logique que le plafonnement de la prise en charge des frais d’optique, les contrats responsables ne peuvent plus prendre en charge les dépassements d’honoraires qu’à hauteur de 125 % du tarif de la Sécurité sociale, puis à 100 % à compter de 2017 pour les médecins n’adhérant pas au contrat d’accès aux soins (CAS) qui vise à contenir le coût des consultations. Ainsi, ces contrats ne pourront couvrir plus de 56 € pour une consultation de spécialiste (dont le tarif de remboursement de l’Assurance maladie est de 28 €).

Enfin, les contrats responsables devront prendre en charge l’intégralité du forfait hospitalier. Ils devront aussi couvrir la participation de l’assuré aux tarifs de prise en charge de l’Assurance maladie (ticket modérateur) pour l’ensemble des dépenses de santé, sauf pour les frais de cures thermales et les médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré ainsi que pour l’homéopathie.

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